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R-CHOP 14 - Rituximab 375 / Cyclophosphamid 750 / Doxorubicin 50 / Vincristin 2 / Prednisolon 100, diffus großzelliges B-Non-Hodgkin-Lymphom, Zyklus 1-6

Protokoll-ID: 112 V1.1 (komplett), R-CHOP 14 (RITU375/CYCL750/DOXO50/VNCR2/PRED100), DLBCL, Z1-6

Indikation(en)

  • NHL, B-Zell-Typ, diffus großzelliges; ICD-10 C83.3
  • NHL, B-Zell-Typ, follikuläres Grad IIIb; ICD-10 C82.-, C82.7, C82.9

Protokollklassifikation

  • Klassifikation: aktueller Standard
  • Intensität: Standard-Dosis
  • Therapiemodus: Erstlinie
  • Therapieintention: kurativ

Zyklen

Zyklusdauer 14 Tage, empfohlene Zyklen: 6

Protokollsequenzen

Risiken

  • Emetogenität (MASCC/ESMO): moderat (30-90%)
  • Neutropenie: sehr hoch (>41%)
  • febrile Neutropenie: hoch (>20%)
  • Anämie Hb unter 8g/dl: hoch (16-30%)
  • Neuropathie: CTC AE °3-4: 7%

Therapie

HYD
Flüssigkeitszufuhr: Jonosteril
Zugang: peripher venös
Flüssigkeitszufuhr vor, während oder nach der Antitumortherapie
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
Jonosteril 500 ml   i.v.60 min60 min vor Rituximab (d1) 
oder vergleichbare isotone kristalloide Elektrolytlösung
AP
Allergieprophylaxe: Rituximab Allergieprophylaxe (Paracetamol, Dimetinden)
Zugang: peripher venös
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
Paracetamol 1000 mg  p.o. 60 min vor Rituximab (d1) 
Dimetinden 4 mg NaCl 0,9% 50 ml i.v.5 min30 min vor Rituximab (d1) 
AE
Antiemese: Emetogenität moderat, GRAN i.v., ohne DEXA d1-3
Zugang: peripher venös
ASCO 2015, DGHO 2016, DKG 2016, MASCC/ESMO 2016, falls Palonosetron nicht verfügbar
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
Granisetron 1 mg NaCl 0,9% 50 ml i.v.5 min15 min vor Rituximab (d1) 
oder anderer 5-HT3-Rezeptorantagonist.
SUP
Supportive Therapie: Mesna i.v., Stunde 0 (vor), p.o. 2h, 6 h nach Beginn Cyclophosphamid
Zugang: peripher venös
Mesna 0h,2h,6h, Prophylaxe der Harnwegstoxizität durch Cyclophosphamid. Zum Zeitpunkt der Oxazaphosphorin-Injektion werden gleichzeitig 20% der Oxazaphosphorin- Dosis als Mesna injiziert. 2 und 6 h nach Beginn orale Einnahme von 40% der Oxazaphosporin-Dosis.
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
Mesna 150 mg/m² KOF   i.v.1 min1 min vor Cyclophosphamid (d1) 
Mesna 300 mg/m² KOF  p.o. 60 min nach Cyclophosphamid (d1) 
Mesna 300 mg/m² KOF  p.o. 5 h nach Cyclophosphamid (d1) 
CTX
Medikamentöse Tumortherapie: R-CHOP (RITU + CHOP d1)
Zugang: zentral venös
R-CHOP, alle Substanzen an d1
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
1-5 Prednisolon 100 mg  p.o. 1-0-0-0 
Mindestens 60 Minuten vor Rituximab an Tag 1 verabreichen.
Rituximab 375 mg/m² KOF NaCl 0,9% 500 ml i.v.4 hReihenfolge 
Init. Infusionsgeschwindigkeit 50mg/h; sie kann alle 30min um 50mg/h auf max. 400mg/h gesteigert werden. Weitere Infusionen: init. Infusionsgeschwindigkeit 100mg/h, die alle 30min um 100mg/h bis max. 400mg/h gesteigert werden kann.
Cyclophosphamid 750 mg/m² KOF NaCl 0,9% 500 ml i.v.60 minReihenfolge 
Doxorubicin 50 mg/m² KOF Glucose 5% 250 ml i.v.15 minReihenfolge 
Vincristin  2 mg NaCl 0,9% 50 ml i.v.3 minReihenfolge 
HYD
Flüssigkeitszufuhr: Hydrierung nach Vincristin
Zugang: peripher venös
Zur Vorbeugung von Venenreizungen.
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
Jonosteril 250 ml   i.v.15 min0 min nach Vincristin (d1) 
HW
Hämatopoetische Wachstumsfaktoren: FN-Risiko über 20%, G-CSF langwirksam, pegyliert
Zugang: - entfällt -
Risiko der febrilen Neutropenie (FN) >20%, ASCO 2015, DKG 2016
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
Pegfilgrastim 6 mg   s.c.Bolus24 h nach Vincristin (d1) 
IP
Infektionsprophylaxe: Infektionsprophylaxe oral, lymphatische Neoplasien
Zugang: - entfällt -
Infektionsprophylaxe zur fortlaufenden (wöchentlichen) Gabe bis Ende der Therapie
TagSubstanzDosierungTrägerlösungAppl.Inf.-DauerAblauf
1,3,5,8,10,12 Cotrimoxazol 960 mg  p.o. 1-0-0-0 
kontinuierliche Gabe 3 mal wöchentlich, weiter bis d14 des letzten Zyklus
1-14 Amphotericin B 100 mg  p.o. 1-1-1-1 
1 Pipette à 1 ml (100mg), weiter kontinuierliche Gabe bis d14 des letzten Zyklus

Begleittherapie Ergänzungen

Im Gegensatz zur Primärliteratur wird Prednisolon anstelle von Prednison aufgrund einer günstigeren Pharmakokinetik bei gleicher Wirkstärke verwendet. Dexamethason zur Antiemese an den Tagen 1-4 und Prednisolon der Allergieprophylaxe ist durch Prednisolon der Antitumortherapie abgedeckt. Die Kombination aus einem Anthrazyklin und Cyclophosphamid kann bei einzelnen Patienten hoch emetogen sein und eine Zugabe eines Neurokininrezeptor-Antagonists erfordern. Hierbei muss auf die Erhöhung der Plasmakonzentration von Prednisolon geachtet und dieses eventuell angepasst werden. Tumorlysesyndrom-Risikoeinteilung nach Cairo 2010 beachten, bei LDH-Erhöhung ohne Tumor-Bulk Protokoll "Tumorlysesyndrom-Prophylaxe, mittleres Risiko" verwenden. Bei LDH-Erhöhung über das zweifache des oberen Grenzwertes und Tumor-Bulk Protokoll "Tumorlysesyndrom-Prophylaxe, hohes Risiko" benutzen.

Warnhinweise

Doxorubicin: erhöhtes Kardiomyopathierisiko, maximale Kumulativdosis 450-550 mg/m² KOF. Bei Mediastinalbestrahlung, arterieller Hypertonie seit mehr als 5 Jahren, Alter über 70 Jahre oder kardialer Vorschädigung maximal 400 mg/m². Bei DOXO-Paravasat: Trockene Kälte (nicht kurz vor oder nach der Dexrazoxan-Infusion) am Tag des Paravasats. Dexrazoxan i.v. über 3 Tage: 2 Tage 1000 mg/m², 3. Tag 500 mg/m², nicht parallel mit DMSO verwenden. Erste Infusion so bald wie möglich und innerhalb der ersten 6 Stunden.

Hinweise

Im Anschluss an die kombinierte Chemo-Immun-Therapie werden 2 weitere Zyklen Rituximab mono im Abstand von 14 Tagen verabreicht (RITU Einzelgabe).

Zyklusdiagramm

Flüssigkeitszufuhr: Jonosteril

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Jonosteril (i.v.)              

Allergieprophylaxe: Rituximab Allergieprophylaxe (Paracetamol, Dimetinden)

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Paracetamol (p.o.)              
Dimetinden (i.v.)              

Antiemese: Emetogenität moderat, GRAN i.v., ohne DEXA d1-3

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Granisetron (i.v.)              

Supportive Therapie: Mesna i.v., Stunde 0 (vor), p.o. 2h, 6 h nach Beginn Cyclophosphamid

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Mesna (i.v.)              
Mesna (p.o.)              
Mesna (p.o.)              

Medikamentöse Tumortherapie: R-CHOP (RITU + CHOP d1)

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Prednisolon (p.o.)              
Rituximab (i.v.)              
Cyclophosphamid (i.v.)              
Doxorubicin (i.v.)              
Vincristin (i.v.)              

Flüssigkeitszufuhr: Hydrierung nach Vincristin

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Jonosteril (i.v.)              

Hämatopoetische Wachstumsfaktoren: FN-Risiko über 20%, G-CSF langwirksam, pegyliert

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Pegfilgrastim (s.c.)              

Infektionsprophylaxe: Infektionsprophylaxe oral, lymphatische Neoplasien

Woche 1 / dWoche 2 / d
Substanz 1234567891011121314
Cotrimoxazol (p.o.)              
Amphotericin B (p.o.)              

Zyklen

Zyklusdauer 14 Tage, empfohlene Zyklen: 6

Kontrollen:

  • Blutbild: an Tag 1 und in Folge wöchentlich
  • Tag -1: Echokardiographie, EKG, Rö Thorax Kardiotoxizität von Doxorubicin, Überprüfung der Herzfunktion vor/unter Therapie empfohlen.
  • Tag -1: Hepatitis B (HBV) Test: HBsAg und anti-HBc Rituximab: Hep-B Reaktivierung möglich. Bei positiver Hep-B Serologie Maßnahmen zur Verhinderung der Hepatitis-B Reaktivierung einleiten.
  • Tag -1: IgG Rituximab: Infektionsgefahr: Es wird empfohlen, den Immunglobulinspiegel vor der Einleitung einer Behandlung mit Rituximab zu bestimmen.
  • Tag 1: GOT, GPT, GGT, Bilirubin, AP, Cholinesterase Doxorubicin: fortlaufende Leberwertkontrollen unter Therapie notwendig. Bei erhöhtem Bilirubin ggf. Dosisanpassung. Cyclophosphamid: Bei einer eingeschränkten Leberfunktion wird ggf. eine Dosisreduktion notwendig. Vincristin: Bei Patienten mit einer eingeschränkten Leberfunktion Dosisreduktion empfohlen.
  • Tag 1: Kreatinin, glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Doxorubicin: Bei Patienten mit Niereninsuffizienz Dosisreduktion notwendig. Cyclophosphamid: Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion wird üblicherweise eine Dosisreduktion empfohlen.
  • Tag 1: Urin-Status Das Harnsediment muss regelmäßig auf Erythrozyten und andere Anzeichen einer Uro-/Nephrotoxizität kontrolliert werden.
  • Tag 1: Na+, K+, Ca2+, Mg2+ Cyclophosphamid: Ausschluss von Elektrolytstörungen vor Anwendung

Pharmakokinetik

Doxorubicin: hauptsächlich hepatobiliäre Elimination

Ursprüngliche Indikation

Aggressives B-NHL, 61-80 Jahre, Erstlinie, ECOG 0-2

Ursprünglicher Autor

Pfreundschuh M (2006)

Herkunft

German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL), RICOVER-60

Literaturreferenzen

  • Pfreundschuh M, Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60)., Lancet Oncol 2008 Feb;9(2):105-16 [PMID]
  • Brusamolino E, Dose-dense R-CHOP-14 supported by pegfilgrastim in patients with diffuse large B-cell lymphoma: a phase II study of feasibility and toxicity., Haematologica 2006 Apr;91(4):496-502 [PMID]
  • Cunningham D, Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles., Lancet 2013 May 25;381(9880):1817-26 [PMID]

Empfehlungen

Links

  • Aktionsbündnis Patientensicherheit - Eine Handlungsempfehlung der AG Arzneimitteltherapiesicherheit [URL]

Status

Gültig seit 2015-01-19, Version 1.1, letzte Aktualisierung am 2021-06-04

Letzte Modifikation: V1.1: Cato-Check erfolgreich. Die Applikation von Vincristin erfolgt nach der Handlungsempfehlung als Kurzinfusion über 3 Minuten. V1.0: Laufzeiten nach den jeweiligen Fachinformationen. In der Studie wurde zunächst bei jedem Patienten eine Vorphasentherapie durchgeführt, diese ist im Protokoll Vorphase, aggr. B-NHL abgebildet. Nach den 6 Zyklen sollten 2 weitere Rituximabgaben im Abstand von je 2 Wochen erfolgen, hierfür kann das Protokoll RITU1400 Einzelgabe s.c. oder RITU375 Einzelgabe benutzt werden. Es wurden nur Patienten über 60 Jahre rekrutiert.

Wichtiger Hinweis

Bei den urheberrechtlich geschützten Protokollen handelt es sich um Behandlungsempfehlungen. Die in dieser Zusammenstellung enthaltenen Angaben über Zytostatika, Begleitmedikation und andere therapeutische Verfahren sowie Dosierungs- und Applikationsangaben werden kontinuierlich mit aller Sorgfalt von den beteiligten Autoren und Herausgebern überprüft. Dennoch übernehmen die Herausgeber und Autoren - auch im Hinblick auf mögliche Druckfehler - keine Gewähr für die Richtigkeit.

Die Protokolle dürfen inhaltlich nicht verändert werden.

Die Diagnostik, Indikationsstellung zur Therapie sowie die Behandlung maligner Erkrankungen müssen in jedem Einzelfall durch den hämatologisch und onkologisch erfahrenen Arzt eigenverantwortlich erfolgen. Der behandelnde Arzt ist dieser Eigenverantwortung verpflichtet, in jedem Fall vor einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme, Indikation, Kontraindikationen, Dosierung und Applikation unter Beachtung der Fachinformation oder anderer Unterlagen der Hersteller abzuwägen. Dies gilt insbesondere bei selten verwendeten oder neu auf den Markt gekommenen Präparaten.

Die Herausgeber und Autoren übernehmen keine Haftung für die Richtigkeit der Inhalte. Die Anwendung erfolgt auf eigene Verantwortung des behandelnden Arztes. ©Onkopti.